Hälsodeklaration - Adel Specialistklinik

Fill out form Du kan fylla i formuläret nedan och skicka in det online.

Alternativt kan du skriva ut vår blankett fylla i och ta med dig till läkarbesöket.

Person- och kontaktuppgifter är obligatoriska. Alla ja/nej frågor måste besvaras.

Namn
Personnummer

Telefon
E-post

Allergi, t.ex. reagerat på penicillin, lokalbedövningsmedel, värktabletter som Treo, Magnecyl, Voltaren, Ipren, plåster, djur, mat eller annat?
Om ja, beskriv vad och hur:
Opererats eller fått narkos/ryggbedövning tidigare?
Om ja, var det några problem?
Varit i kontakt med sjukvård utanför Sverige de senaste 6 månaderna?
Om ja, var och varför?
Röker du?
Om du är kvinna; är du gravid?

Tar du några mediciner?

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

	+46 (0)10 - 188 47 00
	info@adelspecialistklinik.se
	adelspecialistklinik.se

	Prinsgatan 12, plan 6 413 05 Göteborg

	Kungsgatan 48, plan 5 111 35 Stockholm