Liten hälsokontroll – Adel Specialistklinik

Namn*

Personnummer*

E-post*

Provtagningsort*

Sjukdomar

Högt blodtryck?

Hjärtsjukdom, t.ex. hjärtinfarkt, hjärtsvikt, kärlkramp, rytmrubbningar?

Kärlsjukdom, t.ex. stroke, blodpropp?

Diabetes?

Njursjukdom?

Leversjukdom?

Blödningssjukdom, t.ex. får lätt blåmärken, näsblod?

Neurologisk sjukdom, t.ex. epilepsi?

Smittsam sjukdom med blodsmitta, t.ex hepatit, HIV?

Annan smittsam sjukdom, t.ex. MRSA, VRE, ESBL?

Har du några allergier?

Tar du några mediciner?

Övrigt

Röker du?

Om du är kvinna; är du gravid?